¿Por qué no implantan en el útero la gran mayoría de los embriones que llegan a él? La especie humana genera tanto en la reproducción natural como en la asistida un elevado porcentaje de embriones anómalos que aproximadamente es de un 30% y justificaría la realización de un estudio preimplantacional, aunque su coste es elevado y supone un cierto riesgo para los embriones por lo que generalmente se opta por transferencias repetidas utilizando a veces más de un embrión y aceptando el riesgo de un embarazo múltiple. No siempre la causa del fallo es debida al embrión, siendo necesario tener también un endometrio receptivo y el establecimiento de un correcto diálogo entre ambos durante la ventana de implantación.

Un fallo de implantación recurrente, no es lo mismo que un fallo recurrente de FIV, porque en el segundo caso existen causas que lo justifican, bien por existir situaciones que hacen pensar en una mala calidad embrionaria (edad próxima o superior a los 40 años, endometriosis o baja reserva folicular con baja respuesta a las estimulaciones ováricas, mala calidad de gametos o embriones) o bien factores uterinos que lo justifican (miomas, septos o malformaciones uterinas), mientras que en el fallo de implantación recurrente, no sabemos cual es la causa de nuestro fracaso y debemos tratar de aclararlo con nuevos estudios y pruebas. Volvemos a estar como al principio, pero después de haber realizado tratamientos complejos con un elevado coste económico y emocional. ¿Por qué no se hicieron antes? ¿qué nos pueden aportar ahora?

Como la situación es complicada, en primer lugar tenemos que tratar de definir que es un fallo de implantación recurrente porque la mayoría de los autores no se ponen de acuerdo. El consenso podría ser hablar de la no consecución de embarazo después de transferir al menos 4 embriones de buena calidad a los dos o mejor tres días de la punción folicular, repartidos en un mínimo de 3 transferencias en fresco o de embriones congelados, siempre en mujeres de menos de 40 años y sin otras causas que justifiquen la situación. Cuando los embriones transferidos son blastocistos, la transferencia de dos de ellos en dos transferencias consecutivas podría ser suficiente.

A partir de ese momento nuestro objetivo será confirmar que no existen causas que justifiquen la no implantación de los embriones y que nos encontramos ante un verdadero fallo de implantación recurrente por un problema de receptividad endometrial. Si no realizamos un estudio preimplantacional, continuaremos utilizando los criterios morfológicos para hablar de embriones de buena calidad, pero tenemos que asumir que eso no es del todo correcto. Es necesario descartar factores ambientales adversos como estilos de vida desfavorables, obesidad o endocrinopatías que repercuten negativamente en la receptividad endometrial. Hay que confirmar que no se ha pasado por alto la presencia de un hidrosalpinx, ni ninguna anomalía en el útero y la histeroscopia puede ayudarnos a asegurar el diagnóstico de cavidad uterina normal y reparar la existencia de alteraciones si fuesen descubiertas. Cuando existe un factor masculino, es conveniente profundizar en él realizando test de fragmentación, estudios de meiosis o detección de espermatozoides cromosómicamente anómalos mediante técnicas FISH, aunque distintas técnicas de laboratorio como las columnas de anexina (MACS) o el IMSI pueden ayudar a seleccionar los espermatozoides normales. Es necesario descartar la presencia de trombofilias o incompatibilidad de pareja a través de factores inmunológicos que podrían afectar a la implantación y deberían ser tratadas con heparina, terapias de inmunosupresión o realizando transferencias únicas con un solo embrión. Hay que asegurar que la vascularización, morfología y grosor del endometrio son los adecuados. La realización de un microlegrado con biopsia endometrial permitirá descartar la presencia de procesos inflamatorios o infecciosos crónicos y a la vez mejorar la receptividad endometrial por producir liberación de sustancias reparadoras como factores de crecimiento. En este material es también posible realizar estudios de expresión génica de la receptividad endometrial para determinar el momento de apertura de la ventana de implantación y los días de máxima receptividad.

Nos situamos ante un diagnóstico de exclusión difícil que suma costes adicionales al proceso y con resultados no siempre concluyentes, porque además es muy difícil valorar la receptividad endometrial cuando puede resultar cambiante de un ciclo a otro, así como abordar los casos en que está disminuida de forma permanente. Por esta razón las nuevas pruebas solo deberían hacerse ante un alto nivel de sospecha. Mientras tanto necesitamos estudios bien diseñados con un elevado número de pacientes y mientras avanzamos en el conocimiento del fallo de implantación recurrente es inevitable actuar con cierto empirismo mediante protocolos individualizados que reduzcan al máximo los problemas físicos, emocionales y financieros de estas parejas, así como la gran frustración que ocasionan tanto a ellos como a los doctores que intentan ayudarlos. El apoyo psicológico y la confianza en el equipo médico es fundamental.